Share on facebook
Share on google
Share on twitter
Share on linkedin
Share on whatsapp
Share on email

Redução de Lesões Graves da Coluna Lombar pelo uso de Cintos Suporte Abdominais Lombares de Segurança

JESS F. KRAUS, MPH, PHD – KATHRYN A. BROWN, MPH – DAVID L. MCARTHUR, PHD – MPH – CORINE PEEK-ASA, MPH, PHD – LUPE SAMANIEGO, MPH – CHRIS KRAUS – LEI ZHOU

Publicado pelo International Journal of Occupational and Environmental Health, 1996 por Hanley & Belfus, Inc., Philadelphia, PA

O objetivo do presente estudo foi determinar o efeito de modificação provocado pela política de uso obrigatório do cinto suporte abdominal lombar de segurança ou comumente chamado de cinto lombar na taxa de incidência de lesões ocupacionais de coluna entre um grande grupo de empregados assemelhados do setor varejista de produtos para o lar. Os dados sobre exposição em horas trabalhadas, uso do cinto lombar e intensidade dos requisitos de levantamento de materiais foram colhidos no período compreendido entre 1989 e 1994. Os registros de reclamações indenizatórias relacionadas com lesões de coluna foram analisados em todas as lesões de coluna lombar documentadas entre esses trabalhadores durante esse mesmo período.  Foram registradas mais de 101 mil horas de trabalho por cerca de 36 mil trabalhadores;  2.152 trabalhadores relataram a ocorrência de lesão grave da coluna lombar durante a jornada de trabalho como um relatório preliminar da ocorrência, juntamente com um diagnóstico médico e a descrição do incidente grave/repentino. As taxas de incidência foram calculadas em relação aos indivíduos que estavam usando e aos que não estavam usando os cintos lombares. As taxas de incidência e o número de acidentes evitados também foram analisados. Antes da implantação da política de obrigatoriedade de uso de cintos lombares para todo o setor em questão, os trabalhadores apresentavam uma taxa de incidência de lesões graves de coluna lombar de  30,6 por milhão de horas trabalhadas. Após a implantação do programa, essa taxa caiu para 20,2 por milhão de horas trabalhadas, uma redução significativa de 34,0 %.  Esse efeito pôde ser observado em trabalhadores de ambos os sexos, em trabalhadores mais jovens e nos trabalhadores de idade igual ou superior a 55 anos, tanto em níveis reduzidos quanto em níveis elevados de esforço  (levantamento), e em indivíduos com tempo de serviço na empresa entre um e dois anos.  Os autores do estudo concluíram que a implantação obrigatória do cinto lombar tenha reduzido significativamente a taxa de incidência de lesões graves da coluna lombar no local de trabalho.  Glossário: lesão de coluna lombar; cintos lombares;  sistema músculoesquelético; coluna lombar; manuseio de materiais; epidemiologia; eficácia.

A literatura de saúde e segurança do trabalho sobre lesões (ou dores) de coluna é bastante extensa (1-5) e fornece prova consistente que essas lesões sejam um sério problema de saúde pública em virtude de sua elevada taxa de ocorrência e predominância, custos de tratamento, impacto sobre as empresas e o grau relativamente reduzido de êxito em sua prevenção.

As reclamações indenizatórias, que representam a melhor fonte de informações da atualidade sobre a incidência de lesões de coluna, apresentam índices que variam  de setor para setor. Dentre as ocupações consideradas de alto risco estão: motorista de caminhão (5-11), enfermeiros e funcionários hospitalares (1-16), trabalhadores em mineração (17), agricultores (18,19), indivíduos que se ocupam do manuseio de materiais (16,) e operários em geral (1), dentre muito outros (19,,3). Independentemente do tipo de ocupação, várias tarefas específicas de trabalho parecem estar associadas às lesões de coluna, entre elas estão as que requerem levantamento (8,13,17,,1,4-·), flexão (5,6), tração (8,1,4) , torção (7-9), carga (8,1,4) e estiramento (8) tanto isoladamente quanto combinadas.

Existem muitas variações nas formas através das quais as lesões de coluna são definidas, classificadas e descritas. Determinados estudos (3-3), consideram a “dor na coluna lombar” como o resultado de interesse, enquanto que outros consideram “as entorses e as distensões de coluna (33),” “lesões de coluna (1),” lesões da coluna lombar (1), ““ dor nas costas “(34) e a” a síndrome de dor na coluna lombar “(35) como os pontos de enfoque.  A falta de uma especificação mais detalhada da lesão  (ou dor) também prejudica a precisão diagnóstica e a administração clínica (36), que, por sua vez, influencia o grau de indenização relacionado com a lesão.

Inúmeros tipos de exposição ocupacional foram relatados e associados com as lesões de coluna lombar, entre eles, trabalhos braçais pesados (19,21,25,37-42), exposição a vibrações (5,7,8,11,23,39), exposição ao frio (43) e tarefas ocupacionais que envolvem atividades repetitivas (44-46). Fatores como idade (4,10,31,47),  sexo  (10,31,47), etnia (14),  escolaridade (14),  altura e peso (10,31,47), uso do fumo (9-11,28,31,47), álcool (44,47), história médica e stress psicológico (4,8,9,10,26,40) também têm sido associados com as lesões de coluna lombar.

Inúmeras medidas preventivas foram introduzidas ao longo do tempo para evitar a ocorrência de lesões ocupacionais de coluna lombar. O National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH) (48) recomenda medidas como treinamento do trabalhador, seleção de tarefas e modificações ergonômicas. Entretanto,  as provas objetivas da eficácia dessas medidas aplicadas isoladamente ou em conjunto não são consistentes e padecem de  vários problemas metodológicos. Os cintos lombares  “back supports”  têm tido uma ampla aceitação nos últimos anos nas ocupações que envolvem o manuseio de materiais. Esses cintos  também têm sido empregados no tratamento médico da dor de coluna lombar (49), bem como entre indivíduos que carregam peso   (50).

Apesar do fato de a justificativa biomecânica para que possamos supor que os cintos lombares sejam capazes de reduzir a incidência ou a gravidade das lesões de coluna lombar estar além do alcance do presente estudo, essa foi alvo de uma ampla análise por Perkins e Bloswick (51).  Embora a justificativa teórica para a eficácia do cinto lombar seja muito atraente, não dispomos de pesquisas epidemiológicas suficientes para demonstrar um efeito positivo na redução da taxa de incidência ou da gravidade das lesões de coluna no ambiente de trabalho rotineiro. Walsh e Schwartz (52) estudaram os efeitos do treinamento e do uso de cintos lombares em uma amostra aleatória de 90 funcionários de armazém de uma empresa do Texas. Trinta trabalhadores receberam apenas um treinamento de uma hora, outros 30 receberam o treinamento de uma hora e foram obrigados a usar os cintos suporte abdominais lombares de segurança; os 30 restantes não receberam nem treinamento nem foram obrigados a usar os cintos lombares. Todos esses trabalhadores, exceto 9, foram acompanhados por um período de seis meses. A despeito do fato de não ter havido diferenças nas taxas de incidência de lesões de coluna, houve uma redução significativa na gravidade das mesmas (em termos de dias de trabalho perdidos) entre os trabalhadores que foram obrigados a usar os cintos lombares, porém apenas no caso de os mesmos terem tido lesões de coluna anteriormente. O pequeno porte da amostra, o desligamento de trabalhadores no processo de acompanhamento e a impossibilidade de separar o efeito do treinamento do efeito proveniente do uso dos cintos lombares limitaram o valor das constatações deste estudo.

Reddel e colegas (53) estudaram 896 carregadores de bagagem da American Airlines que foram distribuídos aleatoriamente em quatro grupos de estudo:

  • o primeiro grupo recebeu cintos para carregar peso;
  • o segundo recebeu cintos para carregar peso mais treinamento;
  • o terceiro recebeu apenas treinamento; e
  • o quarto grupo, que não recebeu nem treinamento nem cintos para carregar peso, foi mantido como “controle.”

Após seis meses de acompanhamento, não houve  diferença na mensuração da taxa de incidência das lesões; porém o nível de conformidade com o estudo mostrou-se muito baixo, tendo a amostra uma redução de 28% no número de participantes; o que poderá ter causado um viés de seleção na avaliação dos resultados.

Mitchell e outros (54) pesquisaram retroativamente os trabalhadores que executavam atividades de levantamento de carga em uma Base da Força Aérea Americana em Tinker, Oklahoma. Apesar de alguns efeitos positivos terem sido identificados, a natureza retrospectiva  da pesquisa e o fato de o estudo depender dos trabalhadores para informar o grau de exposição, uso de cinto lombar e episódios de lesões de coluna prejudica a interpretação das constatações do presente estudo.

O NIOSH, após realizar uma análise de todas as constatações publicadas a respeito de cintos lombares e lesões de coluna lombar, concluiu “que o grau de eficácia do uso de cintos lombares na redução do risco de lesões de coluna entre os trabalhadores ainda permanece sem fundamentação prática” (48p1).  Esse órgão foi ainda mais longe, deixando de recomendar o emprego de cintos lombares para evitar lesões entre trabalhadores que ainda não haviam sofrido essas lesões e deixando de considerá-los como equipamento de proteção individual.

O presente estudo foi motivado pelo crescente uso dos cintos lombares entre os trabalhadores de vários setores, pela inexistência de evidência científica sobre a sua eficácia em contextos reais de trabalho e pela fundamentação teórica biomecânica e fisiológica para que se possa esperar algum efeito protetor relacionado com o emprego dos mesmos. O objetivo desse estudo foi determinar o efeito de uma  política de obrigatoriedade de uso dos cintos lombares sobre a taxa de incidência de lesões ocupacionais de coluna lombar entre trabalhadores que se ocupam do manuseio de materiais no setor varejista da indústria de produtos para o lar.

MÉTODOS

Metodologia e Parâmetros do Estudo

O estudo compreendeu um grupo de trabalhadores (55) que foi acompanhado ao longo do período compreendido entre 1° de janeiro de 1989 e 31 de dezembro de 1994. O total de horas de exposição ao risco e os resultados (lesões graves da coluna lombar  no trabalho) foram medidos no grupo em questão. O uso de cintos lombares foi estabelecido através da formalização de uma política de obrigatoriedade de uso durante o período do estudo.

A amostra constituiu-se de todos os trabalhadores do quadro de pessoal do Home Depot (uma rede varejista norte americana de ferragens e materiais de construção e produtos para o lar e jardim), de qualquer uma das lojas varejistas da Califórnia durante o período do estudo. Foram excluídos do estudo os funcionários cujo trabalho centralizava-se principalmente nos escritórios de administração ou nos armazéns de distribuição. Para participarem do estudo os trabalhadores receberam uma compensação de pelo menos um dia de trabalho durante o período de duração do mesmo. O universo amostral dos trabalhadores do estudo, aproximadamente 36.000 trabalhadores diferentes durante os seis anos de duração do estudo, não sofreu nenhuma redução.

Exposição

As horas de trabalho dos funcionários foram classificadas de acordo com os períodos anteriores e posterior à adoção da política de obrigatoriedade de uso dos cintos lombares.  As horas por empregado também foram classificadas por faixa etária, sexo, tempo de serviço (LOE) e pela intensidade do esforço de levantamento determinada pelo tipo de serviço. Essas informações, além do nome, número de seguro social e número de identificação da loja foram fornecidas através de fitas de computador pela gerência do Home Depot, em relação a cada trimestre, para o período compreendido entre 1990 e 1994. Devido ao fato que os cintos lombares não eram utilizados por trabalhadores de armazéns no estado da Califórnia em 1989, todas as horas de trabalho desse ano foram classificadas como horas em que não houve uso dos mesmos. Identificadores individuais foram empregados para vincular as horas de trabalho de cada empregado de um trimestre para o outro e a cada uma das variáveis de categoria acima mencionadas. Após as horas de trabalho terem sido agregadas através de todos os parâmetros das variáveis, as fitas de computador foram devolvidas ao Home Depot por questões de confidencialidade.

Uso dos Cintos Lombares

A política empresarial que instituiu a obrigatoriedade de uso dos cintos lombares começou a vigorar no início de 1990, sendo implantada em épocas diferentes em diferentes estabelecimentos varejistas até quase o final de 1992.

Antes da instituição da política de obrigatoriedade do cinto lombar, os mesmos não eram fornecidos pela empresa e nem utilizados pelos empregados. Os gerentes de cada loja, individualmente, implantaram a política de obrigatoriedade de uso de cintos lombares em várias ocasiões, dependendo da disponibilidade dos mesmos, ocasiões de embarque do fornecedor e necessidades de treinamento. As lojas em atividade no início de 1990 receberam os cintos lombares em remessas escalonadas, necessitando, portanto,  de mais tempo para implantar o seu uso. As lojas que foram inauguradas após a implantação da política de obrigatoriedade de uso de cintos lombares receberam esses cintos antes da data de inauguração, sendo que todas as horas trabalhadas durante a fase de início de operações dessas lojas foram classificadas como horas de uso dos cintos lombares.  O conhecimento dos dados sobre a data de entrega de mercadorias dos fornecedores, data de inauguração (ou de fechamento), e horas trabalhadas relativamente a cada um dos funcionários, classificadas por loja e data, possibilitou a alocação de todas as horas trabalhadas com utilização dos cintos lombares,  bem como de indicadores individuais, como faixa etária ou sexo. A única exceção diz respeito às lojas varejistas que se encontravam em atividade antes da instituição da política de obrigatoriedade. Uma vez que durante a etapa de transição para o uso total dos cintos lombares nessas lojas (nunca por período superior a um mês) houve incertezas em relação ao uso dos mesmos, todas as horas trabalhadas relativas a esse período (um mês) foram excluídas das análises.

Título da Função e Intensidade do Esforço de Levantamento/Carga

Todos os empregados das lojas tinham de levantar e/ou carregar materiais como parte de suas tarefas rotineiras. Existem, entretanto, variações consideráveis nas frequencias e pesos ou mesmo dos materiais movimentados, de acordo com a sua função. Todas as lojas da Califórnia empregam funções idênticas. Para fins de nossas análises, os as funções foram classificadas em três níveis de esforço para levantamento ou carga, tendo-se por  base as determinações da gerência de segurança no trabalho dessas lojas, análises ergonômicas realizadas em 1991 e observações empíricas dos pesquisadores em 1993 ou 1994. O grau de intensidade das exposições e os títulos de função mais comuns eram:           

1) Baixa intensidade de esforço de levantamento ou carga.

As condições de esforço físico impostas em um dia de trabalho rotineiro: nunca, raramente ou ocasionalmente envolvendo esforço de levantamento ou de carga de materiais, e, quando ocorriam essas condições, a carga envolvida raramente ultrapassava a 5 kilogramas de peso.  As funções nesse nível incluíam gerentes, escriturários, operadores de computador e pessoal da segurança.

2) Intensidade moderada de esforço de levantamento ou carga.

As condições de esforço físico impostas em um dia de trabalho rotineiro: ocasionalmente ou freqüentemente envolvendo esforço de levantamento ou de carga de materiais, de peso inferior a 11 kilogramas. As funções nesse nível incluíam caixas e supervisores.

3) Intensidade elevada de esforço de levantamento ou carga.

 As condições de esforço físico impostas em um dia de trabalho rotineiro: freqüentemente ou constantemente envolvendo esforço de levantamento ou de carga de materiais, de peso quase sempre superior a 11 kilogramas e, ocasionalmente, superior a 22 kilogramas. As funções nesse nível incluíam vendedores, motoristas de caminhão, zeladores e a maior parte do pessoal de supervisão.

Outros Fatores

As informações referentes à faixa etária e ao sexo dos trabalhadores foram extraídas dos registros de pessoal. As datas de admissão e de demissão se aplicáveis, foram usadas na determinação do tempo de serviço (LOE) de cada um dos funcionários, o qual ficava limitado ao tempo despendido no Home Depot. Os dados relativos à raça, etnia, histórico médico anterior e histórico de lesões anteriores não se encontravam nos registros de pessoal da empresa.

 Fatores que Influenciaram os Resultados

Todos os registros computadorizados de reclamações indenizatórias com data de ocorrência compreendida no período de estudo,  bem como todas as lesões aos elementos musculoesqueléticos do torso foram fornecidas pela Gerência de Segurança do Trabalho do Home Depot. Essas informações incluíam reclamações por lesões ao pescoço, ombros, colunas cervical,  peito, costelas,  tórax, coluna dorsal, coluna lombar, quadris, bacia, abdômen, virilha e nádegas. Cada registro foi analisado por dois pesquisadores  para fins de conformidade com os critérios de inclusão na pesquisa: data de ocorrência da lesão dentro do período de pesquisa, um relatório preliminar do episódio, diagnóstico médico, início grave/repentino e ocorrência durante o período de trabalho em uma das lojas da Home Depot.

Formulários para comunicação de acidentes (lesões) no mesmo formato dos formulários do OSHA do Empregador sobre Doenças ou Lesões Ocupacionais, capazes de registrar inúmeras variáveis descritivas, como parte do corpo atingida, tipo de ferimento (estiramento, entorse, tração, rompimento, etc.), nome do trabalhador, número de seguro social, idade, sexo, tempo de serviço, função, número da loja, data e hora da ocorrência do acidente e dias de trabalho perdidos por afastamento.

Todos os casos incluídos foram duplamente verificados relativamente aos critérios de inclusão para eliminar a possibilidade da inclusão de registros em duplicata gerados pelas várias consultas médicas e pelo tratamento posterior de uma mesma lesão. Todos os casos de lesões foram incluídos para fins de cálculo das taxas de incidência,  porém para um pequeno número de trabalhadores, faltaram informações relativas a alguns dos fatores. Não foi feito nenhum contato com o trabalhador ou seu empregador para a obtenção das informações faltantes devido à natureza histórica da pesquisa e seus aspectos de confidencialidade.

Os cintos lombares fornecidos pelo Home Depot a seus empregados podiam ser encontrados no comércio e eram produzidos com base de Spandex® ou Lycra® e material elástico. A maioria (exceto um número reduzido)  deles possuía suspensórios. A utilização ou a não-utilização dos cintos lombares foi verificada de três modos:

  • datas de implantação da política de obrigatoriedade;
  • anotações feitas pelo gerente distrital em relação a cada uma das lojas sobre como evitar o seu extravio;  e
  • pesquisa independente na loja, sendo esta feita sem aviso antecipado, com verificação do uso em todo o pessoal presente (o que representa cerca de 95% de todo o pessoal da loja) e conduzida em todas as 77 lojas da Califórnia de fins de 1993 ao início de 1994. A predominância  de uso dos cintos lombares mostrou-se superior a 98% nessa ocasião;  a maior parte das exceções à regra era formada por funcionárias nos últimos meses de gestação ou por funcionários que se encontravam em gozo de seus intervalos de descanso, sendo que nenhum deles realizaria  esforços de levantamento ou carga superiores aos rotineiros.

Análise

O efeito do uso dos cintos lombares sobre a taxa de incidência de lesões da coluna lombar foi avaliado em diferentes aspectos. Em primeiro lugar, as taxas de densidade da incidência (IDR) por milhão de horas trabalhadas foram calculadas de um modo global e em conformidade com as horas trabalhadas pelos empregados, com o uso de cintos lombares ou sem ele. Em segundo, as taxas de densidade da incidência (IDRR) e as faixas de confiabilidade de 95% (CI) foram gerados através de métodos padronizados (56). Uma IDRR superior a 1 (com  uma faixa de confiabilidade de 95% superior a 1) foi considerada como fator de proteção; isto é, a IDR para os trabalhadores que não usavam os cintos lombares mostrou-se significativamente mais elevada do que para aqueles que os utilizavam. Em terceiro, a quantidade de proteção foi calculada sob a forma de fração de prevenção, ou seja, o excesso em porcentagem da IDR atribuída à falta de uso dos cintos lombares ou a porcentagem da incidência de lesões da coluna lombar cuja eliminação poderia ser prevista caso os trabalhadores sem os cintos lombares os estivessem usando.

Foram empregados métodos (57) diretos de ajuste para compensar a estratificação de um, dois e três fatores. Essa abordagem foi necessária uma vez que não se conhece nenhum procedimento estatístico capaz de avaliar os efeitos de interação com tantas células apresentando uma freqüência igual a zero. Em nosso conjunto de dados, muitas células representando o cruzamento multidirecional de fatores como idade, sexo, intensidade do esforço de levantamento ou carga, tempo de serviço, uso do cinto lombar apresentavam-se vazias.

RESULTADOS

Informações Gerais

Em 1989 havia 31 lojas varejistas de Home Depot na Califórnia, com um total aproximado de 7.500 empregados. No final de 1994, o total de lojas aumentou para 77 e o total de empregados para 19.000. Durante os seis anos da pesquisa, 101.023.308 horas de trabalho foram registradas pelos empregados semelhantes. No mesmo período,  2.152 trabalhadores informaram ter sofrido lesão grave da coluna lombar, com  uma taxa global de 21,5 por milhão (Gráfico  A) . As taxas globais de lesões da coluna lombar apresentaram-se cerca de dois terços maiores para os indivíduos do sexo masculino e as mais elevadas foram para os trabalhadores com idade inferior a 25 anos.

Um total ligeiramente superior a 1,1 milhões de horas de trabalho e 18 lesões da coluna lombar foram registrados nas lojas durante o período de transição antes e durante a obrigatoriedade de uso dos cintos lombares. Essas horas, bem como as lesões ocorridas, foram excluídas de todas as análises. A Tabela 1 mostra que os trabalhadores que não utilizaram os cintos lombares apresentaram uma taxa elevada de densidade da incidência de lesões da coluna lombar (IDR), 1,52 vezes maior do que para os trabalhadores que usavam os cintos lombares (30,6 versus 20,2 por milhão respectivamente).  A diferença relativa entre as taxas de incidência para os dois grupos foi altamente significativa em termos estatísticos (p<0,0001), sendo que a fração de prevenção através do uso dos cintos lombares na redução das taxas de lesões da coluna lombar foi de 34%.

As taxas de densidade de incidência, razões entre as taxas e as frações de prevenção com o uso dos suportes de coluna por sexo e faixa etária são apresentadas na Tabela 2. A taxa de densidade de incidência mostrou-se mais elevada para os homens do que para as mulheres. Para indivíduos do mesmo sexo, as taxas mostraram‑se significativamente mais elevadas para os indivíduos que não utilizavam os suportes de coluna (1,32 vezes maior para as mulheres e 1,56 maior para os homens). As frações de prevenção alcançadas com o uso dos cintos lombares foram 24,0% para o sexo masculino e de 36,2% para o feminino.

As taxas mais elevadas de lesões da coluna lombar foram observadas nos trabalhadores de idade inferior a 25 ou superior a 55 anos que não fizeram uso dos cintos lombares (Tabela 2). As respectivas taxas de lesões para esses indivíduos foram 2,0 e 2,5 vezes maiores do que aquelas para os empregados nas mesmas idades que usavam os cintos lombares. A fração de prevenção através do uso dos cintos lombares entre os trabalhadores de idade inferior a 25 anos foi superior a 50% e a fração para os trabalhadores com mais de 55 anos de idade, 60%.

Exposição ao Esforço de Levantamento e Tempo de Serviço (LOE)

A intensidade da freqüência de levantamento e o tempo de serviço são dois fatores interrelacionados e potencialmente associados com as lesões da coluna lombar. A maior taxa de lesões da coluna lombar observadas dentro das subcategorias do grupo foram apresentadas  para os indivíduos cujo trabalho raramente exigia esforços de levantamento ou atividades físicas semelhantes (Tabela 3). Os indivíduos cujos serviços exigiam uma reduzida freqüência de esforço de levantamento e que não usavam os cintos lombares apresentaram uma taxa de lesões da coluna lombar 4,2 vezes maiores do que seus equivalentes de mesma função que usavam os cintos lombares. Mais de 61 por cento de todas as horas de trabalho registradas pelo grupo dizem respeito às funções que exigiam um elevado nível de atividades de levantamento de materiais. Dentro dessa subcategoria do grupo, a taxa de lesões foi de 38,2 por milhão para os indivíduos que não estavam usando os cintos lombares — 1,45 vezes maior do que maior do que seus equivalentes de mesma função que usavam os cintos lombares (taxa 26,2 por milhão). A eficácia dos cintos lombares para os trabalhadores cuja função exigia uma taxa de intensidade moderada de esforço de levantamento, embora positiva, não alcançou significância estatística.

Os empregados com um a dois anos de tempo de serviço nessas lojas, que não usavam os cintos lombares, apresentaram o maior risco de lesões da coluna lombar (Tabela 3). A taxa de incidência para esses indivíduos foi 3,2 vezes maior do que a relativa aos empregados com o mesmo LOE, que não usavam os cintos lombares , sendo que a fração de prevenção foi de quase 69%.

Estratificação Bivariada

Abaixo, apresentamos estratificações bilaterais das IDRR com faixas de confiabilidade de 95% e as respectivas frações de prevenção. A análise da condição de uso dos cintos lombares e da interação de fatores além da estratificação bilateral ficou restrita aos indivíduos do sexo masculino em virtude dos tamanhos muito reduzidos ou iguais a zero das células para os do sexo feminino.

Sexo e idade. Foi observada uma fração de prevenção estatisticamente significativa para o uso de cintos lombares nos indivíduos do sexo masculino com idade inferior a 35 anos e também para os do mesmo sexo com idade igual ou superior a 55 anos (Tabela 4). Apesar de ter existido um efeito protetor dos cintos lombares entre as mulheres, não há, aparentemente, uma diferença significativa no efeito de proteção em nenhuma dessas classes etárias.  A significância estatística foi mais reduzida em virtude do menor porte dos tamanhos de amostra entre elas.

Sexo e Intensidade do Esforço de Levantamento ou LOE. Tanto os homens quanto às mulheres (desprezando-se a idade) em funções que exigiam elevada ou reduzida intensidade de esforço de levantamento ou carga aparentemente foram beneficiados com o uso dos cintos lombares. Os homens apresentaram maiores benefícios do que as mulheres nas intensidades baixa e moderada de esforço de levantamento, enquanto que as mulheres nas funções que exigiam uma elevada intensidade de esforço de levantamento apresentaram maiores benefícios do que os homens. Os indivíduos de ambos os sexos com um a dois anos de tempo de serviço apresentaram o maior efeito positivo alcançado através do uso de cintos lombares (Tabela 4). Entre as mulheres, nenhum outro período de tempo de serviço pôde ser associado a um efeito protetor.

Idade e Intensidade do Esforço de Levantamento. Os cintos lombares pareceram trazer um efeito protetor na prevenção contra lesões da coluna lombar em relação a determinadas faixas etárias – intensidades de esforço de levantamento (Tabela 5). Os cintos lombares apresentaram um efeito protetor nos indivíduos com idade inferior a 25 anos, tanto nas intensidades elevadas de esforço de levantamento quanto nas reduzidas. Para os trabalhadores de idade entre 35 e 54 anos foi observado um efeito protetor apenas na intensidade reduzida de esforço de levantamento. No grupo de pessoas mais idosas (acima de 55 anos) foi observado um efeito protetor em relação a todas as três intensidades, contudo a significância estatística foi alcançada para os indivíduos na categoria de intensidade elevada. Os tamanhos amostrais com números reduzidos de casos tornaram-se evidentes nas categorias de intensidade reduzida e moderada.

Idade e LOE.  Vinte e seis das 60 células da estratificação do grupo etário por categoria em tempo de serviço (LOE) tiveram menos de 10 casos e apenas um ou ambos os grupos que usaram os cintos lombares. Assim os IDRR puderam ser calculados com precisão razoável em relação a apenas 10 combinações de idade e tempo de serviço. O fator horas trabalhadas em relação aos indivíduos de idade inferior a 25 anos, com um a dois ou dois a três anos de tempo de serviço apresentaram um efeito protetor através do uso dos cintos lombares (Tabela 6). Os empregados com idades de 25-34, 35-44 ou 55 ou mais, com um a dois anos de tempo de serviço foram beneficiados pelo uso dos cintos lombares. As frações de prevenção variaram segundo a idade e o grupo de LOE, indo de zero a um máximo de quase 79% para empregados com menos de 25 anos, com um a dois anos de tempo de serviço e para os empregados com idade igual ou superior a 55 anos, com um a dois anos de tempo de serviço.

Ajustes das Taxas

As taxas brutas de lesões da coluna lombar durante o período anterior à obrigatoriedade de uso dos suportes de coluna compreenderam o período de janeiro de 1989 a fins de 1992 em algumas lojas. Isto é, em 1990, 1991 e 1992, algumas lojas implantaram a política de obrigatoriedade de uso, outras não. Para podermos avaliar se os fatores idade, sexo, intensidade do esforço de levantamento e  tempo de serviço, as horas trabalhadas foram distribuídas de modo diferenciado através dos períodos anterior e posterior à obrigatoriedade de uso dos suportes de coluna, as taxas brutas foram ajustadas em relação a esses fatores. Em virtude da existência de células de tamanho muito reduzido o iguais a zero em muitas das subcategorias de idade, intensidade de esforço de levantamento e tempo de serviço para o grupo das mulheres, o ajuste das taxas brutas ficou restrito ao grupo dos homens.  As taxas brutas no grupo dos homens foram 35,9 por cada milhão de horas de trabalho para indivíduos que não utilizavam os cintos lombares e 22,9 para aqueles que os utilizavam (Tabela 2).  As taxas ajustadas em relação à faixa etária, intensidade do esforço de levantamento e tempo de serviço foram de 35,9 e 23,0 respectivamente, mostrando-se quase que idênticas às taxas não ajustadas.

COMENTÁRIOS

O presente estudo sobre o efeito do uso de cintos lombares na prevenção de lesões da coluna lombar valeu-se do maior grupo de participantes  que se tem notícia na literatura científica e seu enfoque orientou-se exclusivamente para  os indivíduos que se encarregam do manuseio de materiais em lojas varejistas do setor de produtos para o lar. A despeito do fato que o modelo de pesquisa ideal deveria ser o teste aleatório controlado,  a natureza da maior parte das atividades comerciais impede a realização de testes aleatórios. Não obstante, a abordagem metodológica do presente estudo tem seu mérito porque todos os casos de lesões da coluna lombar relatadas pelos trabalhadores foram incluídos e todas as horas de trabalho com o uso dos cintos lombares puderam ser analisadas. Além disso, o teste possibilitou uma estreita associação entre o nível de exposição ao esforço de levantamento e a solicitação sobre a  coluna lombar durante o esforço no trabalho.

Este estudo demonstrou que a obrigatoriedade do uso de cintos lombares por todos os trabalhadores que realizam esforços de levantamento reduziu as lesões de coluna. Trabalhadores jovens e mais idosos do sexo masculino — exceto mulheres — apresentaram taxas significativamente reduzidas com o uso de cintos lombares. Os trabalhadores com funções que requeriam intensidades baixa e elevada de esforço de levantamento beneficiaram-se com o uso dos cintos lombares independentemente do sexo ou faixa etária (quando o tamanho da amostra era suficiente). Os resultados deste estudo não indicaram que o emprego dos cintos lombares possa ter sido nocivo a quaisquer dos grupos analisados.

A natureza histórica do modelo de estudo impossibilitou a execução de alterações nas práticas de comunicação de acidentes pelo conhecimento que se tinha do estudo em andamento. Contudo, o período de estudo de seis anos ofereceu oportunidades de mudanças nas práticas de trabalho (além da introdução do uso dos cintos lombares) visando à redução do risco de lesões da coluna lombar.  A única mudança executada pela  gerência corporativa  de segurança no trabalho foi um aumento no emprego de pallets (estrados) e empilhadeiras para o empilhamento e armazenamento de materiais. Apesar de não se conhecer o impacto geral dessa mudança (que foi introduzida em 1992-93) sobre o nível total da freqüência de esforço de levantamento, sabe-se que ela pode ter afetado mais os trabalhadores com atividades de elevada intensidade de esforço de levantamento.  Nenhuma outra mudança nas práticas de trabalho ou de admissão foi relatada pela gerência de segurança no trabalho, sendo que tampouco houve mudanças no recrutamento de pessoal, atribuições de cargos, tarefas, comunicação de acidentes ou mecanismos de registro durante o período de estudo de seis anos de duração.

Outra vantagem deste modelo foi a disponibilidade das horas de trabalho calculadas em relação a cada um dos fatores primários estudados, ou seja, idade, sexo, intensidade de esforço de levantamento, e tempo de serviço. As mudanças de função para cada empregado foram acompanhadas através de seu número de   seguro social, sendo o total de horas agregado em relação ao período de seis anos para cada subcategoria descrita.

No presente modelo não foi possível observar o uso dos cintos lombares em relação a todos os empregados em todas as lojas durante todo o período de seis anos. Os estudos de predominância realizados em 1993 e 1994 mostraram, entretanto, um elevado índice de cumprimento da política de obrigatoriedade de uso dos cintos lombares .  Os pesquisadores foram informados pela gerência de segurança no trabalho que,  anteriormente à implantação obrigatoriedade de uso dos cintos lombares, os empregados não usavam e nem recebiam  cintos lombares de seus empregadores.

Um dos resultados que, infelizmente, não foi avaliado foi a gravidade das lesões da coluna lombar e a sua relação com o uso dos cintos lombares. O tempo de trabalho perdido por afastamento não foi registrado constantemente no Formulário de Relatório do Empregador sobre Doenças ou Acidentes Ocupacionais . Esse fator deveria ser explorado em maiores detalhes em conjunto com as constatações mais antigas a respeito das diferenças na gravidade das lesões relatadas por Walsh e Schwartz (52).

Uma das limitações do presente estudo foi a incapacidade de podermos avaliar simultaneamente o uso dos cintos lombares, condições dos acidentes, sexo, faixa etária, intensidade de esforço de levantamento e tempo de serviço. Esses e outros fatores poderão vir a ser importantes modificadores de efeitos ou geradores de tendências (viés) que delimitam (ou talvez possam ampliar ainda mais) o potencial de efeito dos cintos lombares observado neste estudo. Entretanto, os ajustes para os efeitos relativos à idade, intensidade do esforço de levantamento e tempo de serviço quase não geraram diferença alguma nas taxas brutas para homens, indicando que essas variáveis não afetaram de modo significativo as diferenças observadas e causadas pela utilização ou não utilização dos cintos lombares. Estudos futuros, de preferência com testes aleatórios estratificados em relação a esses fatores, serão vitais para que possamos assegurar  a existência de um tempo adequado de exposição a todos os modificadores de efeitos no universo de participantes do estudo.

Os cintos lombares parecem exercer efeitos benéficos: os indivíduos que utilizaram os cintos apresentaram uma redução de 34% nas taxas de lesões da coluna lombar em relação aos indivíduos que não usaram esses dispositivos. Embora essa constatação reflita comparações feitas entre os períodos anterior e posterior à obrigatoriedade de uso dos cintos lombares, determinados fatores associados às atividades no trabalho, freqüência de esforço de levantamento, práticas de recrutamento, processos de comunicação de acidentes e similares mantiveram-se inalterados durante o período de seis anos do estudo, com uma única exceção representada pelo aumento no uso de empilhadeiras mecânicas e estrados (“pallets”), como já tivemos a oportunidade de mencionar. O presente estudo estaria sujeito a  erro de classificação caso um trabalhador sofresse um acidente durante a execução de  uma tarefa fora das definições regulares de seu serviço, porém, no contexto do Home Depot, o grau de esforço de levantamento foi sempre estreitamente associado com o tipo de serviço.

Várias das subcategorias do grupo estudado apresentavam uma elevada taxa de risco antes da implantação da política de obrigatoriedade de uso dos cintos lombares, ou seja, os indivíduos de menos de 25 anos de idade ou de 55 anos ou mais, indivíduos que realizavam os serviços de maior intensidade de esforço de levantamento e indivíduos com um ou dois anos de tempo de serviço. Todos esses grupos apresentaram um efeito significativamente positivo com o uso dos cintos lombares.  Mesmo  determinadas subcategorias com as menores taxas de intensidade de esforço de levantamento experimentaram benefícios com o uso dos cintos lombares, isto é, a categoria das mulheres e trabalhadores com baixa intensidade de esforço de levantamento.

Não se conhece nenhuma  explicação sobre o efeito de proteção da  obrigatoriedade de uso dos cintos lombares no grupo de baixa intensidade de esforço de levantamento. É possível que empregados com antecedentes de lesões de coluna tenham sido selecionados ou transferidos para essas funções, constituindo assim uma categoria especial de usuários de cintos lombares;  porém a hipótese acima não é muito provável em virtude de a maioria das transferências ter sido efetuada por  promoções concedidas aos trabalhadores sem nenhuma relação com o histórico de acidentes dos mesmos.  Como seria de se esperar, os indivíduos cujo serviço exigia uma elevada intensidade de esforço de levantamento e carga apresentaram a maior taxa de lesões da coluna lombar na fase anterior à política de obrigatoriedade de uso dos cintos lombares independentemente do sexo, sendo que tanto em relação às mulheres quanto aos homens que exerciam funções que exigiam intenso esforço de levantamento, o uso dos cintos lombares apresentou um efeito de proteção.

O efeito de proteção do cinto lombar no caso dos indivíduos do sexo masculino foi semelhante ao efeito total, isto é, os trabalhadores de idade inferior a 35 e de idade igual ou superior a 55 tiveram os maiores benefícios no uso dos cintos lombares. No caso das mulheres, não se observou nenhum efeito de proteção por faixa etária.  Ainda não se sabe a razão da existência da diferença em efeito positivo trazida pelo uso dos cintos lombares em alguns grupos etários e não em outros. Contudo, essa diferença poderá ilustrar  uma interação de treinamento, experiência,  lesões anteriores, antecedentes de trabalho, altura/peso, condição física geral ou outros fatores similares. Não fomos capazes de avaliar esses importantes fatores — exceto os relacionados com idade, tempo de serviço,  sexo, e intensidade de esforço de levantamento.

Outros pesquisadores (58) sugeriram que, com o passar do tempo,  poderia ocorrer uma condição de solicitação crônica e repetitiva exigida da musculatura da coluna lombar ou discos vertebrais que, por ocasião de evento de esforço muito intenso,  o limiar da resistência do corpo seria ultrapassado, produzindo-se as lesões. O modelo de início crônico poderá explicar em parte o motivo pelo qual os indivíduos com um ou dois anos de experiência  (independentemente do fator sexo) apresentaram as taxas mais elevadas de incidência de lesões da coluna lombar observadas no estudo. O modelo sugere que o primeiro ano de serviço é um período de tensão cumulativa que cresce na direção do limiar de resistência para todas as idades, sexos,  e níveis de  intensidade de esforço de levantamento.  Durante esse primeiro ano, os componentes musculoesqueléticos da  coluna lombar se enfraquecem e, por ocasião de evento de esforço muito intenso, o limiar da resistência do corpo seria ultrapassado, produzindo-se produziria o entorse ou estiramento das costas. O efeito benéfico dos cintos lombares   foi mais dramático para o trabalhador que tinha de um a dois anos de tempo de serviço, com frações de prevenção de 69%  para os homens e 67% para as mulheres. Não houve nenhuma alteração nas atividades de trabalho dentro das funções durante os primeiros dois anos de serviço que fosse capaz de explicar a constatação acima. Para que um modelo de mensuração do início de uma condição crônica de lesão possa ser reconhecido, todos os grupos pertencentes às diferentes faixas etárias, sexos, e intensidade de esforço de levantamento deveriam apresentar taxas elevadas de lesões da coluna lombar para um ou dois anos de tempo de serviço. Esta suposição pressupõe que os efeitos anteriores dos antecedentes profissionais ou de lesões de coluna sejam nulos ou semelhantes em relação a todos os empregados recém – admitidos –  um perfil muito improvável.

As futuras pesquisas necessitam dirigir seu enfoque para os efeitos dos cintos lombares entre subcategorias do universo de empregados para elucidar ainda mais quais deles experimentaram os maiores benefícios com a utilização dos cintos lombares, bem como investigar os modelos causais na medida em que se relacionem com o uso dos cintos lombares e lesões da coluna lombar.

REFERENCIAS DOS NÚMEROS ENTRE PARENTESES:

  1. Spengler DM, Bigos SJ, Martin NA, Zeh J, Fisher L, Nachemson A. Back injuries in industry: A retrospective Study, I Overview and cost analysis, Spine.1986; 11:241-5.
  2. Webster BS, Snook S. The cost of compensable low back pain. J Occup Med. 1990; 32:13-5.
  3. Snook SH. The costs of back pain in industry. In: RA (ed). Occupational Back Pain. Spine: State of the Art Reviews. Philadelphia, Pennsylvania: Hanley and Belfus, 1987; 2:1-5.
  4. Frymoyer JW, Cats-Baril WL. An overview of the incidence and costs of low back pain. Orthop Clin North Am. 1991;22:263-71
  5. Heliovaara M, Sievers K, Impivaara O, et al. Descriptive epidemiology and public health aspects of low back pain, Ann Med. 1989;21:327-33
  6. Frymoyer JW, Pope MH, Constanza MC, et al, Epidemiologic studies of low back pain. Spin. 1980; 5:419-23.
  7. Kelsey JL, Hardy RJ, Driving motor vehicles as a risk factor for acute herniated lumbar intevertebral disc. Am j. Epidemiol.1975; 102:63-73.
  8. Boshuizen HC, Bongers PM, Hulshof CTJ. Self-reported back pain in forklift truck and freight-container tractor drivers exposed to whole-body vibration. Spine. 1992; 17:59-65.
  9. Beiring-Sorensen F, Thomsen C, Medical, social and occupation history as risk indicators for low back trouble in a general population, Spine. 1986; 11:720-5.
  • Heliovaara M. Risk factors for low back pain and sciatica. Ann Med. 1989; 21:257-64.
  • Frymoyer JW, Pope MH, Clements JH, Wilder DG, Macherson B, Ashikaga T. Risk Factors in low back pain : An epidemiological survey. J. Bone Surg. 1983;65A:213-8.
  • Harber P, Billet E, Gutowski M. Occupational low-back pain in hospital nurses. J Occup Med. 1985;27:518.
  • Videman T, Nurminen T, Tola S, Kuorinka I, Vanharanta H, Troup JDG, Low-back pain in nurses and some loading factors of work Spine, 1984;9:400-4.
  • Cust G, Pearson JCG, Mair A. The prevalence of low back pain in nurses. Int. Nurs Rev. 1972;19:169-79.
  • Dehlin O, Hedenrud B, Horal J. Back symptoms in nursing aides in a geriatric hospital Scand Rehab Med. 1976;8:47-53.
  • Kaplan RM, Deyo RA. Back pain in hospital workers. In Deyo RA (ed). Occupational Back Pain Spine: State of the Art Reviews.
  • Lloyd MH, Gauid S, Soutar CA. Epidemiological study of back pain in miners and office workers, Spine. 1986;11:136.
  • Evans W, Jobe W, Seibert G. A cross-sectional prevalence study of lumbar disc degeneration in a working population . Spine. 1989;14:60-4
  • Heliovaara M. Occupational and risk of herniated lumbar intervertebral disc or sciatica leading to hospitalization. J Chronic Dis. 1987;40:259-64.
  • Bigos SJ, Spengler DM, Martin NA, et al. Back injuries in industry: a retrospective study . II. Injury factors . Spine. 1986; 11:246-51.
  • Clemmer DI, Mohr DL, Mercer DJ. Low-back injuries a heavy industry. I: Worker and workplace factors. Spine. 1991; 16:824-30.
  • Svenson HO. Low-back pain in 40-47 year old men: some socioeconomic factors and previous sickness absence. Scand J. Rehabil Med. 1982; 14:54-9.
  • Bongers PM, Hulshof GTJ, Groenhout HJM, et al. Back pain and exposure to whole body vibration in helicopter pilots. Ergonomics. 1990;33:1007-26.
  • Snook SH, Campanelli RA, Hart JW. A study of three preventive approaches to low back injury. J Occup Med. 1978;20:478.
  • Chaffin DB, Park KS. A longitudinal study of low back pain as associated with occupational weightlifting factors. Am Ind Hyg Assoc J. 1973;34:513-25.
  • Svensson HO, Andersson GJ. The relationship of low-back pain, work history, work environment, and stress: a retrospective cross-sectional study of 38-to 64-year-old women. Spine, 1989;14:517-22.
  • Kelsey JL, Githens PB, O’Connor T, et al. Acute prolapsed lumbar intervertebral disc: an epidemiological study with special reference to driving automobiles and cigarette smoking . Spine. 1984;9:608-13.
  • Kelsey JL, Golden AL. Occupational and workplace factors associated with low back pain. Occup Med: State of Art Reviews. 1988;3:7-16.
  • Anderson GBJ. Epidemiological aspects of low-back pain in industry. Spine 1981;6:53-60.
  • Anderson GBJ, Pope MH, Frymoyer JW, Snook S. Epidemiology and Cost. In: pope MH (ed). Occupational Low Back Pain: Assessment. Treatment and Prevention. St. Louis, Missouri:: Mosby-Year Book, 1991.
  • Garg A. Moore JS. Epidemiology of low-back pain in industry. Occupational Medicine: State of the Art Reviews, 1992;7:593-608.
  • Hilderbrandt VH. A review of epidemiological research on risk factors of low back pain. In Buckle P (ed). Musculoskeletal Disorders at Work. London, U.K.: Taylor and Francis, 1987.
  • Klein BP, Jensen RC, Sanderson LM. Assessment of workers’ compensation claims for back strains/Sprains J. Occup Med. 1984;26;443-8.
  • Leigh JP Sheetz RM. Prevalence of back pain among full-time United States workers. Br Ind Med. 1989;46:651-7.
  • Weekes JL. Levy BS, Wagner GR (eds). Preventing occupational Disease and Injury. “Low Back Syndrome.” Washington, D.C.: American Public Health Association, 1991.
  • Federspiel CF, Guy D, Kane D, Spengler Expenditures for nonspecific back injuries in workplace. J Occup Med. 1989;31:919-24.
  • Holbrook TL. Epidemiology and Impact of Musculoskeletal Injuries in the General Population, Yale University, 1984:27-31.
  • Rowe ML. Low back pain in industry: a position paper. J Occup Med. 1969;11:161-9.
  • Svensson HO, Anderson GBJ. Low back pain in 40-47 year old men: work history and work environment factors Spine. 1983;8:272-6.
  • Bergenudd H, Nilsson B. Back pain in middle age occupational workload and psychologic factors: An epidemiologic survey. Spine.1988;13:58-60.
  • Calin A, Kaye B, Sternberg M, et l. The prevalence and nature of back pain in an industrial complex: a questionnaire and radiographic and analysis. Spine. 1980;5:201-5.
  • Anderson JAD, Duthie JJR. Rheumatic complaints in dockyard workers. Ann Rheum Dis. 1963;22:401-9.
  • Kellgren JH. Lawrence JS, Aitken Swan J. Rheumatic complaints in an urban population. Ann Rheum Dis. 1953;12:6-15.
  • Vallfors B. Acute, sub acute and chronic low back pain, clinical symptoms, absenteeism and working environment. Scand J Rehabil Med. 1985;II suppl:1-98.
  • Andersson GBJ, Svensson HO, Oden A. The intensity of work recovery in low-back pain. Spine. 1983;8:880-4.
  • Bergquist-Ullman M, Larsson U. Acute low back pain in industry. Acta Orthop Scand. 1977;170:1-117.
  • Heliovaara M, Maketa M, Knekt P, Impivaara O, Aromaa A. Determinants of sciatica and low back pain. Spine. 1991;16:608-14.
  • S Department of Health and Human Services, Public Health Service, centers for Disease Control and Prevention. National Institute for Occupational safety and Health. Workplace Use of back Belts . Review and Recommendations, May 1994.
  • Grew ND, Dean G. The Physical effect of lumbar spinal supports. Prosthet Orthot Int. 1992;6:79-87.
  • Bourne ND, Reilly T. Effect of a weightlifting belt on spinal shrinkage. Br j Sports Med. 1991;25:209-12.
  • Perkins MS, Bloswick DS. The use of back belts o increase abdominal pressure as a means of preventing low back injuries: a survey of the literature. Int J Occup Environ Health. 1995;1:326-35.
  • Walsh NE, Schwartz RK. The influence of prophylactic orthoses on abdominal strength and low back injury in the workplace. Am J. Phys Med. Rehab. 1990;69:245-50.
  • Reddell CR, Congleton JJ. Huchingson RD, Montgomery JF. An evaluation of a weightlifting belt and back injury prevention training class for airline baggage handlers. Applied Ergonomics. 1992;23:319-29.
  • Mitchell LV, Lawler FH, Bowen d, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of employer-issued back belts in areas of high risk for back injury. J Occup Med. 1994;36:90-4.
  • Hernberg S. Introduction to Occupational Epidemiology. Boca Raton, Florida; Lewis Publishers,
  • Rothman Modern Epidemiology. Boston, Massachusetts: Little Brown, 1985;153-7.
  • Curtin LR, Klein RJ. Direct Standardization. Statistical notes. Number 6-revised, March 1995. Centers for disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. DHHS Publication No. (PHS) 95-1237, 4-1476 (3/95).
  • Nuwayhid IA, Steward W, Johnson JV, Work activities and the onset of first-time low back pain among New York City firefighters. Am J Epidemiol. 1993;137:539-48.

Gráficos A e B

Taxas de lesões agudas da coluna lombar por sexo e faixa etária.  Lojas Home Depot Califórnia, 1989-1994

Taxa por milhão de horas trabalhadas

 

Publicado original em AGO 1998

Traduzido do Original em inglês pela Bras Golden Ergonomics.  Proibido sua divulgação sem autorização expressa da Bras Golden Ergonomics.

 

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *